NODÜLER GUATRLI HASTALARDA NODÜL ÇAPI VE MULTİNODÜLER TİROİD YAPISININ PREOPERATİF İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİNİN TANISAL DOĞRULUĞU VE AMELİYAT YAKLAŞIMI ÜZERİNE ETKİSİ

Tez Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye

Tez Danışmanı: Yasemin Şenyürek

Tezin Onay Tarihi: 2012

Tezin Dili: Türkçe

Özet:

Amaç: Bu çalışmada nodüler guatrlı hastalarda tiroid kanseri ayırıcı tanısında nodül çapı ve multinodüler tiroid yapısının preoperatif ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal doğruluğu üzerine etkisi, ultrasonografi ( USG )’de tiroid kanseri açısından şüpheli bulgular ve bu parametrelerin ameliyat yaklaşımı üzerine etkileri incelendi.

Gereç ve Yöntemler: Nisan 2005 ile Ocak 2012 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A Servisi’nde tiroidektomi uygulanan 619 hastada ince iğne aspirasyon biyopsi ( İİAB ) yapılan 726 nodülün sitolojisi, sonografik özellikleri ve cerrahi sonrası histopatoloji sonuçları incelendi. Tiroid kanseri ayırıcı tanısında nodül çapı ve nodül sayısının İİAB’nin duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları üzerine etkisi araştırıldı. Tiroid USG’de tiroid kanseri ile anlamlı ilişkisi olan morfolojik özellikler saptandı ve bu özelliklerin tiroid kanseri tanısında duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları araştırıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtildi ve istatistiksel incelemede Student T testi ve Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında değerlendirilirken, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde kabul edildi.

Bulgular: Toplam 619 hastanın 538’i ( % 86 ) kadın, 81’i ( % 13 ) erkek olup, ortalama yaş 46,3 ( 12 – 82 ) olarak bulundu. Hastaların 513’ünde ( % 82,9 ) tek tiroid nodülüne, 105’inde ( % 16,9 ) iki ve 1’inde ise ( % 0,2 ) üç tiroid nodülüne İİAB yapıldı. Bu nodüllerin sitolojik incelenmesinde 400 ( % 55,1 ) nodülde selim, 166’sında ( % 22,8 ) malignite kuşkulu, 121’inde ( % 16,7 ) malign, 39’unda ise ( % 5,4 ) nondiagnostik / yetersiz sonuç bulundu. Toplam 619 hastanın 414’üne ( % 67 ) total tiroidektomi, 165’ine ( % 26,6 ) totale yakın tiroidektomi ve 40 ( % 6,4 ) hastaya ise lobektomi uygulandı. İİAB uygulanan nodüllerden 375’inde ( % 51,6 ) tiroid kanseri saptandı. İstatistiksel analizde; İİAB sonucu malignite veya malignite kuşkusu / histopatolojik inceleme sonucu tiroid kanseri olan nodüllerde İİAB gerçek pozitif, İİAB sonucu malignite veya malignite kuşkusu / histopatolojik inceleme sonucu selim ise yanlış pozitif, İİAB sonucu selim / histopatolojik inceleme sonucu tiroid kanseri ise yanlış negatif ve İİAB sonucu selim / histopatoloji sonucu selim ise gerçek negatif olarak kabul edildi. Tüm grup için İİAB nin duyarlılığı % 62,4, özgüllüğü % 81 ve doğruluk oranı % 71 olarak saptandı. Nodül çapı 3 cm veya üzeri olan nodüllerde daha küçük çapa göre İİAB’de yanlış negatiflik oranının anlamlı şekilde daha yüksek ( % 65 vs % 29, p = 0,0001 ) ve duyarlılığın ise daha düşük olduğu bulundu ( % 34 vs % 71, p = 0,0001). Multinodüler guatrlı hastalarda soliter nodülü olanlara göre İİAB’nin duyarlılığı daha düşük bulundu ( % 62 vs % 71, p = 0,1 ). Tiroid USG de malignite ile anlamlı ilişkisi bulunan özellikler solid hipoekoik yapı ( p = 0,03 ), düzensiz kontur ( p = 0,0001 ) ve mikrokalsifikasyon ( p = 0,0001 ) olarak saptandı. Tiroid kanseri tanısında bu üç sonografik özelliğin duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları sırasıyla % 26 ile % 69, % 38 ile % 87 ve % 54 ile % 58 arasında değişen oranlarda bulundu. Tiroid kanseri tanısında nodül çapı ile sonografik bulguların ilişkisi incelendiğinde nodül çapı arttıkça sadece mikrokalsifikasyonun duyarlılık değerinde sınırda anlamlılık ( p=0,04 ) gösteren bir azalma saptandı. Bunun dışındaki sonografik özelliklerde, İİAB’de olduğu gibi, nodül çapı arttıkça tiroid kanseri tanısı bakımından duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranlarında anlamlı bir azalma olmadığı görüldü. Histopatolojik olarak kanser saptanan 348 hastadan sitoloji sonucu kesin malignite olarak tanımlanmayan ( foliküler lezyon / neoplazi veya malignite kuşkusu, n=105 ), yanlış negatif ( n=118 ) ve nondiagnostik / yetersiz ( n=13 ) olan hastalar frozen section incelemede kanser saptanan 3 hasta dışında primer girişimde proflaktik santral diseksiyon şansını kaybetti. Tiroid kanseri saptanan 348 olgudan 233’üne ( % 67 ) primer girişimde proflaktik santral diseksiyon uygulanmadı. Lobektomi uygulanan 40 hastadan İİAB sonucu selim ( n = 8 ) veya önemi belirsiz foliküler lezyon ( n = 2 ) olan 10 hastada histopatolojik olarak tiroid kanseri saptandı ve tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı. Lobektomi uygulanan hastalarda tamamlayıcı tiroidektomi oranı % 25 bulundu.

Sonuç: Tiroid nodüllerinde çapın 3 cm ve üzeri olması İİAB duyarlılığını anlamlı şekilde azaltır. Sonografik olarak şüpheli bulguların duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları nodül çapından bağımsızdır. Çapı 3 cm’in üzerindeki tiroid nodüllerinde, İİAB sonucu selim olup USG’de malignite şüpheli bulgular varsa İİAB sonucunun yanlış negatif olabileceği akla gelmelidir.