Rektum Kanseri Cerrahisinde Çevresel Sınır Pozitifliğini Etkileyen Prediktif Faktörler ve Çevresel Sınır Pozitifliğinin Sağ Kalım Üzerine Etkisi
Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Emre Balık
Tezin Onay Tarihi: 2013
Tezin Dili: Türkçe
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:
Amaç: Orta ve distal yerleşimli rektum tümörlerinde çevresel cerrahi sınır pozitifliğini etkileyen prediktif faktörlerin belirlenmesi ve çevresel cerrahi sınır pozitifliğinin sağ kalım üzerine olan etkisini araştırmak hedeflenmiştir. Yöntem ve Gereçler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu'ndan alınan 2012/741-1059 onay ile Ocak 2005 ve Aralık 2012 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. B servisinde rektum kanseri tanısıyla küratif cerrahi tedavileri yapılan hastalar çalışmaya alınmış olup, çalışma dışı bırakılma kriterleri senkron kolon kanseri varlığı, proksimal yerleşimli tümörler ve metastatik hastalık olarak belirlenmiştir. Demografik özellikler (cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi), neoadjuvan tedavi, tümörün yerleşim yeri, ameliyat tekniği, ameliyat tipi, laparoskopik sfinkter koruyucu cerrahi yapılan hastalarda distal rektum transeksiyonu sırasında kullanılan stapler sayısı, ameliyat süresi, tümör çapı, tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), mezorektum bütünlüğü, çevresel cerrahi sınır (ÇCS) verileri prospektif olarak toplanan veri bankasından retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışma döneminde çalışmaya kriterlerine uygun bulunarak çalışmaya dahil edilen toplam 420 olgunun 232'si (%55) erkek, 188'i (%45) ise kadındı. Ortalama yaş 58 yıldı (19-91). Olguların 351 (%84)'inde ÇCS negatif, 69'unda (%16) ise pozitif saptandı. Hastaların VKİ ortalama 25.9 ± 3.3 kg/m2 idi. Demografik özellikler ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile ÇCS pozitifliği arasında ilişki saptanmadı (p>0.05). Olguların 327'sine (%78) laparoskopik, 93' üne (%22)açık cerrahi uygulandı. Laparoskopik cerrahi uygulanan 327 hastanın %17'sinde (n=56), açık cerrahi uygulanan 93 hastalanın %14'ünde (n=13) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.529). ÇCS pozitifliği, APR yapılan hastalarda SKC yapılan hastalara göre daha yüksek oranda bulunmuştur (%26 vs %11,p<0.001). ÇCS pozitifliği ile ameliyat süresi arasındaki ilişki irdelendiğinde; ameliyat süresi 120 dakikanın altında olan hastaların 26'sında (%18), ameliyat süresi 120 dakika ve üzerinde saptanan hastaların 43'ünde (%16) ÇCS pozitif olarak saptandı (p=0.579). Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon uygulanan hastalarda kullanılan endostapler sayısının 2 veya 2'nin üzerinde olmasının ÇCS pozitifliği üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır (p=0.606). Neoadjuvan tedavi alan 347 (%83) hastanın 55'inde (%16) ÇÇS pozitifliği mevcut iken neoadjuvan tedavi gereksinimi olmayan 73 hastanın 11'inde (%15) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.489). Neoadjuvan tedavi protkollerinin (kısa veya uzun dönem) ÇCS pozitifliğine etkisi saptanmadı (p=0.843). Tümörün yerleşim yerine göre yapılan gruplandırmada ise (distal %16, orta %18) her iki grup arasında ÇÇS pozitifliği açısından fark saptanmadı (p=0.656). Tümör çapı < 5 cm olan olguların %20 (n:52) ÇÇS sınır pozitif iken , tümör çapı ≥ 5 cm olan olguların %18'inde (n:17) ÇCS pozitifdi (p=0.879). Tümör derinliğine göre yapılan değerlendirmede ise T1&T2 tümör olan olguların %7'sinde (n:13), T3&T4 tümör olan olguların %24'ünde (n:56) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p<0.001). Lenf nodu metastazı olan olguların %23'ünde (n:32), metastazı olmayan olguların %13 'ünde (n:37) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p=0.018). Mezorektum bütünlüğü tam olmayan (inkomplet)olguların %23'ünde (n:32), mezorektum bütünlüğü tam veya tama yakın olgularda ise (komplet & nearkomplet) %16 (n:39) ÇCS pozitiftiliği mevcuttu (p=0.021). Lojistik regresyon analizi ile yapılan değerlendirmelerde abdominoperineal rezeksiyonun (p<0.001, OR=4.10) ve T3&T4 tümörün (p=0.006,OR=2.55) ÇCS pozitifliği üzerinde tek başına risk faktörü olduğu saptandı. Median takip süresi 39.4±24.4 ay olan bu çalışma grubundaki 420 olgunun takiplerinde 25 olguda (%6) lokal nüks, 67 olguda (%16) uzak organ metastazı saptanırken gruptaki hastaların 66'sı (%16) hastalığa bağlı nedenlerden dolayı kaybedilmiştir. ÇCS pozitif olan hastaların 8'inde (%12), ÇCS negatif olan hastaların 17 'sinde (%5) lokal nüks saptanırken (p=0.046); ÇCS pozitif olan hastaların 19'unda (%27), ÇCS negatif olan hastaların 48'inde (%14) uzak organ metastazı saptandı (p=0.007). ÇCS pozitif olan hastaların 19'u (%27), ÇCS negatif olan olguların 47'si(%13), sistemik hastalık nedeniyle kaybedilirken (p=0.005). Sağ kalım analizlerinde 3 yıllık genel sağ kalım ÇCS pozitifliğinde %78 iken negatif olanlarda ise bu oran %85 idi (p=0.242). 3 yıllık hastalıksız sağ kalıma bakıldığında ise ÇCS pozitif olgularda %58, negatif olgularda ise oran %80'di (p=0.005). ÇCS pozitif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi (ay) 46.2 (±19,5) iken ÇCS negatif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi 55.5 (±20,5) olarak saptandı (p=0.007). Sonuç: Çalışmamızda; demografik veriler, cerrahi teknik, ameliyat süresi, kullanılan endo-stapler sayısı, neoadjuvan tedavi, tümör yerleşim yeri ve tümör çapının çevresel cerrahi sınır pozitifliğine etkisi gösterilemez iken cerrahi tipi (APR vs SKC), tümör derinliği (T3&T4), lenf nodu metastazı varlığı ve mezorektum bütünlüğünün tam olmaması (inkomplet), çevresel cerrahi sınır pozitifiliğini istatiksel olarak etkileyen faktörler olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği; lokal nüks, uzak organ metastazı, mortalite için risk faktörü olarak saptanırken, ÇCS pozitifliğinin 3 yıllık genel sağ kalımı etkilemediği ancak 3 yıllık hastalıksız sağ kalım üzerine negatif yönde etkisi olduğu görülmektedir.