Total Kalça Artroplastisinde Akut Alt Ekstremite Uzama Miktarının Femoral ve Siyatik Sinir Üzerine Etkisinin İntraoperatif Nöromonitörizasyon Eşliğinde Değerlendirilmesi

Tez Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye

Tez Danışmanı: Önder İsmet Kılıçoğlu

Tezin Onay Tarihi: 2019

Tezin Dili: Türkçe

Özet:

Amaç: Total kalça artroplasti ameliyatlarında sinir yaralanması nadir görülmekle birlikte gerçekleşmesi durumunda sonucu çok olumsuz etkilemektedir. Sinir hasarı etiyolojilerinin en önemlilerinden birisi alt ekstremitenin akut uzamasıdır. Özellikle gelişimsel kalça displazisi zemininde görülen koksartroz vakalarına total kalça protezi uygulanırken ekstremitede uzama meydana gelmektedir. Literatürde sinir yaralanması ve uzama miktarı arasındaki ilişkiyi ortaya koyan birçok bilgi bulunmakla birlikte, bu uzama miktarının hastaların boy uzunlukları ile ilişkisi net olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmada bizim amacımız total kalça artroplastisinde uzama miktarının nöral yapılar üzerine etkisini araştırmak ve uzama miktarı ile hastaların boy ve total femur uzunluğu arasındaki ilişkiyi incelemektir.

Hastalar ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi 22.12.2017 tarih ve 21 sayılı Yerel Etik Kurulu’ndan 1540 sayılı izin ile çalışmaya başlandı. Etki gücü 0,6 ve hata payı 0,05 alınarak anlamlı sonuç elde etmek için 16 hastanın yeterli olacağı saptandı. Spinal cerrahi öyküsü, diyabetes mellitus tanısı, nörolojik hastalık öyküsü olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların boy, kilo, spina iliaka anterior süperior-medial malleol (SİAS-MM) arası mesafe ve total femur uzunluğu preoperatif ölçüldü. Hastalar, intraoperatif nöromonitörizasyon (İONM) yapılacağı için genel anestezi altında, total intravevöz anestezi ile opere edildi. İONM işleminde posterior tibial sinirden somatosensöryal uyarılmış potansiyel (SEP) verileri, derin peroneal sinir için tibialis anterior motor uyarılmış potansiyel (MEP) verileri, tibial sinir için gastroknemius MEP verileri ve femoral sinir için kuadriseps MEP verileri kullanıldı. Kalça artroplastisi yapılırken boyun kesisinden sonra floroskopi görüntüsünde büyütme oranına yardımcı olacak 3 cm çapında demir küre asetabuluma bırakıldı ve alt ekstremite uzaması amacıyla traksiyon işlemi traksiyon cihazı yardımıyla yapıldı. SEP ve MEP amplitüdlerinde %50 oranında düşüş ve SEP değeri için latansın %10’dan fazla oranda uzaması eşik değer olarak kabul edildi. Traksiyon esnasında verilerin ilk etkilendiği anda ve eşik değere ulaşıldığı anda kalça eklemine ait floroskopi görüntüleri alınarak uzama miktarları ölçüldü.

Bulgular: Çalışmamız 13 kadın, 3 erkek olmak üzere toplam 16 olgu ile gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 51,7±11,4 yıldır. Boy ölçümleri ortalama 162,2±7,2 cm; kiloları ortalama 72,4±17,8 kg; vücut kitle indeksleri ortalama 27,57±6,67 kg/m² olarak saptandı. SİAS-MM arası mesafe ortalama 840,7±43,2 mm, total femur uzunluğu ortalama 454±25,8 mm olarak saptandı. Tüm hastalarda İONM verilerinde ilk değişen derin peroneal sinir MEP amplitüd değeri oldu. Tüm vakalarda eşik değere derin peroneal MEP amplitüdlerinde %50 oranında düşme ile ulaşıldı. Verilerin ilk etkilendiği andaki uzama miktarı ortalama 14,8±6,1 mm; bu mesafe ile total femur uzunluğu arasındaki oran ortalama %3 olarak saptandı. Eşik değere ulaşıldığı andaki mesafe ortalama 22,5±5,6 mm ve total uzama miktarı/total femur uzunluğu oranı %5 olarak saptandı. Tibial MEP değerlerinde düşme ortalama %27,5±9,9; femoral MEP değerlerinde düşme ortalama %12,6±10,5 olarak saptandı. Total uzama miktarı/SİAS-MM arası mesafe oranı ortalama %0,265±0,005 (%0,18-%0,36) olarak saptandı. Tibial SEP değerleri hiçbir vakada değişmedi. Boy uzunluğu, SİAS-MM arası mesafe ve total femur uzunluğu ile total uzama miktarı arasında pozitif yönlü istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (r:0,835; p=0,001, r:0,811; p<0,001 ve r: 0,782; p<0,001). Total uzama miktarı ile tibial sinir ve femoral sinir etkilenme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Vücut kitle indeksi ile total uzama miktarı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p=0,778).

Çıkarımlar: Alt ekstremite traksiyonu ile ilk etkilenen değer; derin peroneal sinir MEP değeridir. Derin peroneal sinirin eşik değere ulaştığı andaki ekstremite uzama miktarı; hastaların boyları ve femur boyu uzunlukları ile doğru orantılıdır. Derin peroneal sinir eşik değere ulaştığında; tibial ve femoral sinirlerdeki etkilenme oranları ile ekstremite uzama miktarı arasında anlamlı korelasyon yoktur. Vücut kitle indeksi ile sinir yaralanması arasında da anlamlı bir ilişki bulunamadı.