16. Ege Dermatoloji Günleri, İzmir, Turkey, 9 - 13 May 2023, pp.1
İmmünsüprese
Hastada Gelişen Sekonder Kütane İnvaziv Aspergilloz
Aydoğdu İ. H.¹, Atcı T.¹, Büyükbabani N.², 3
¹İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Deri
ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi
Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
3Koç Üniversitesi Hastanesi, Patoloji Bölümü, İstanbul
Amaç
İnvaziv fungal infeksiyonlar (İFİ),
özellikle immünsüprese hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Kandidalardan sonra ikinci en sık İFİ etkeni aspergilluslardır. Aspergillus
toprakta ve çürüyen bitki örtüsünde yaygın bulunan, sıklıkla sporlarının
inhalasyonuyla veya deriye direkt inokülasyonla bulaşan fırsatçı patojen bir
mantar çeşididir. Yüzden fazla türü olmasına rağmen sadece birkaç alt tipi (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A.
terreus ve A. nidulans) insanlarda infeksiyona neden olabilmektedir. (1) İnvaziv
aspergilloz infeksiyonlarının yaklaşık %4-5’inde kütane tutulum ile uyumlu
lezyonlar gelişebilmektedir. Kütane invaziv aspergilloz (KİA), direkt
inokülasyon yoluyla primer kütane invaziv aspergilloz (PKİA) şeklinde, ya da
akciğer, beyin, sinüsler gibi başka bir odaktan yakın komşuluk veya hematojen
yayılım ile ortaya çıkan sekonder kütane invaziv aspergilloz (SKİA) şeklinde görülebilir.
(2) Bu bildiride hematolojik malignite
nedeniyle tedavi görmekte olan immünsüprese bir hastada muhtemel fungal akciğer
infeksiyonuna sekonder gelişen yaygın deri lezyonları ile SKİA tanısı konulan
bir olgu sunulmaktadır.
Gereç
ve Yöntem
Bilinen sistemik hematolojik malignitesi
olan hastada yeni gelişen deri lezyonlarının değerlendirilmesi
Olgu
Sunumu
Mantle hücreli lenfoma tanısıyla altı yıl
önce otolog kök hücre nakli yapılan ve iki yıl önce merkezi sinir sisteminde
gelişen nüks nedeniyle ibrutinib ve deksametazon tedavileri almakta olan 61
yaşında erkek hasta, yeni gelişen deri lezyonları nedeniyle tarafımıza konsülte
edildi. Toraks BT’sinde nodüller, yer yer kavitasyon gösteren infiltrasyonlar
görülen hastaya akciğerde invaziv fungal infeksiyondan kuşkulanılarak bronkoskopi
planlanmış ancak hastanın genel durumu kötü olduğundan işlem yapılamamış ve iki
gündür 5mg/kg/gün dozunda ampirik amfoterisin-B tedavisi başlanmıştı. Sistemik
antifungal tedavi altında iken bir gün önce ilk olarak sağ inguinal bölgede
ortası siyahımsı nekrotik, etrafı eritemli plak lezyonların geliştiği, daha
sonra kol ve bacaklarda benzer görünümde, yüzeyinde hemorajik büller de bulunan
yeni lezyonların ortaya çıktığı öğrenildi (Resim 1 a-c). Anamnez ve klinik bulgular ışığında deri
lezyonlarından ektima gangrenozum, sekonder kütane fungal infeksiyon ve
dissemine zoster infeksiyonu ön tanılarıyla histopatolojik inceleme ve mantar
kültürü için biyopsi alındı. Deri lezyonlarının da İFİ olasılığını düşündürmesi
ve amfoterisin B tedavisine yeterli yanıt alınamaması üzerine, sistemik antifungal
tedavi vorikonazol ile değiştirildi. Lezyonların histopatolojik incelemesinde
PAS ve Grocott boyalarıyla septasyonların ve dar açılı dallanmaların gözlendiği
hifal elemanlar ile karakterize fungal mikroorganizmalar ve bunlara eşlik eden
dermal nötrofilik infiltrasyon gözlendi (Resim 2 a-d). Deri lezyonlarından yapılan mantar kültürü incelemesinde
A. flavus kompleksi üredi. Serum
galaktomannan antijen testi de pozitif olarak sonuçlandı. Hastada lezyonların
yaygın olması ve muhtemel fungal akciğer infeksiyonuna sekonder gelişmesi
nedeniyle, deri lezyonlarının SKİA ile uyumlu olduğu düşünüldü. Vorikonazol
tedavisiyle bir hafta içinde lezyonlarda minimal gerileme, nekrotik dokularda
iyileşmeye sekonder sarı fibrin doku oluşumu gözlendi (Resim 3 a-c). Sistemik
antifungal tedaviye ek olarak nekrotik deri lezyonlarının debridmanı da planlanan
hastanın genel durumu kötüleşti, hasta bakteriyel ve fungal sepsis nedeniyle
exitus oldu.
Tartışma
Bağışıklığı
baskılanmış hastalarda pulmoner aspergilloz hakkında geniş bilgi mevcut
olmasına rağmen, kutanöz aspergilloz nispeten seyrek görülmektedir. Hematolojik
maligniteler, solid organ transplantasyonu, nötropeni, HİV infeksiyonu ve
uzamış kortikosteroid tedavisi gibi immünsüpresyona yol açan durumlar veya
yanık gibi deri bütünlüğünün bozulduğu durumlar İA gelişimi için risk
faktörleri arasındadır. (3) KİA,
genellikle hızlı progresyon gösteren, tek veya multipl eritematöz papül, nodül,
plak, hemorajik bül ve nekrotik lezyonlar şeklinde görülür. (1,4) Bizim olgumuz
da hematolojik maligniteli ve nekrotik deri lezyonları olan bir hastaydı. Tanıda
kliniğe ek olarak histopatoloji, mantar kültürü, serum galaktomannan testi ve
primer odağın tespiti amacıyla ek görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ayırıcı
tanıda yer alan kandida, kriptokok, nokardia, fusarium gibi diğer dissemine
mantar enfeksiyonlarından ve ektima gangrenosum, sweet sendromu gibi
tablolardan doku kültüründe etkenin üretilmesi gerekmektedir. Tedavide
vorikonazol, amfoterisin B, ekinokandinler ve özellikle tekli lezyonlarda mümkünse
cerrahi debridman önerilmektedir. (2) Bizim hastamızda genel durum kötüleşmesi ve
lezyonların multipl olması nedeniyle cerrahi debridman uygulanamadı.
Sonuç
İnvaziv aspergilloz infeksiyonu,
mortalitesi oldukça yüksek bir tablo olup, SKİA’nın prognozu PKİA’dan daha
kötüdür. İmmünsüpresif hastalarda süpüratif, papülonodüler, nekrotik ya da
infiltratif deri lezyonları İFİ açısından uyarıcı olmalı ve en kısa sürede
histopatolojik ve mikolojik incelemelere başvurulmalıdır. (1,2) Histopatoloiik
inceleme ile doku mantar kültürünün birlikte değerlendirilmesi, doğru ve erken
tanı açısından oldukça önemlidir. (5)
Resim 1
a- Sağ inguinalde ortası nekrotik etrafi
eritemli plak; b,c- Sol uyluk mediali ve sağ kol posteriorunda ortası nekrotik
etrafi eritemli farklı boyutlarda yer yer büllerin eşlik ettiği plak lezyonlar
Resim 2
a- Punch biyopsinin sağ üst kısmında yoğun
inflamatuar infiltrasyon odağı (Hematoksilen-Eozin [HE]); b-Aynı
alandan büyütmede infiltrasyonun tümüyle
nötrofillerden oluştuğu görülüyor (HE); c-Grocott boyasında aynı
alanda hif şekilli fungal organizmalar;
d-PAS boyasında aynı organizmalar kontrast azlığı nedeniyle daha zor
farkedilmekte (oklar).
Resim 3
a,b,c- Resim 1’de belirtilen lezyonlarda vorikonazol tedavisi sonrası nekrotik
dokularda iyileşmeye sekonder sarı fibrin doku oluşumu.
Anahtar
Kelimeler: Kutane
invaziv fungal infeksiyon, aspergillus, immünsüpresyon
1)
Mihailides L, Croda M, Forrestel AK. Recognition and management of
angioinvasive fungal infections. Current Dermatology Reports. 2020; 9:166-174.
2)
Bernardeschi C, Foulet F, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, Sitbon K, Quereux G,
Lortholary O, Chosidow O, Bretagne S; French Mycosis Study Group. Cutaneous
invasive aspergillosis: retrospective multicenter study of the French
invasive-aspergillosis registry and literature review. Medicine. 2015;94:e1018.
3) Challa
S. Pathogenesis and pathology of invasive aspergillosis. Curr Fungal Infect
Rep. 2018; 12:23–32.
4) Schimmelpfennig C, Naumann R, Zuberbier
T, Ordemann R, Baurmann H, Beyer J, Siegert W, Bornhäuser M, Ehninger G. Skin
involvement as the first manifestation of systemic aspergillosis in patients
after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant.
2001; 27:753-755.
5) Gonzalez
Santiago TM, Pritt B, Gibson LE, Comfere NI. Diagnosis of deep cutaneous fungal
infections: Correlation between skin tissue culture and histopathology. J. Am.
Acad. Dermatol. 2014; 71:293–301.