İmmünsüprese Hastada Gelişen Sekonder Kütane İnvaziv Aspergilloz

Aydoğdu İ. H., Atcı T., Büyükbabani N.

16. Ege Dermatoloji Günleri, İzmir, Turkey, 9 - 13 May 2023, pp.1

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • City: İzmir
  • Country: Turkey
  • Page Numbers: pp.1
  • Istanbul University Affiliated: Yes

Abstract

İmmünsüprese Hastada Gelişen Sekonder Kütane İnvaziv Aspergilloz

Aydoğdu İ. H.¹, Atcı T.¹, Büyükbabani N.², 3

¹İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul

3Koç Üniversitesi Hastanesi, Patoloji Bölümü, İstanbul

Amaç

İnvaziv fungal infeksiyonlar (İFİ), özellikle immünsüprese hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kandidalardan sonra ikinci en sık İFİ etkeni aspergilluslardır. Aspergillus toprakta ve çürüyen bitki örtüsünde yaygın bulunan, sıklıkla sporlarının inhalasyonuyla veya deriye direkt inokülasyonla bulaşan fırsatçı patojen bir mantar çeşididir. Yüzden fazla türü olmasına rağmen sadece birkaç alt tipi (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus ve A. nidulans) insanlarda infeksiyona neden olabilmektedir. (1) İnvaziv aspergilloz infeksiyonlarının yaklaşık %4-5’inde kütane tutulum ile uyumlu lezyonlar gelişebilmektedir. Kütane invaziv aspergilloz (KİA), direkt inokülasyon yoluyla primer kütane invaziv aspergilloz (PKİA) şeklinde, ya da akciğer, beyin, sinüsler gibi başka bir odaktan yakın komşuluk veya hematojen yayılım ile ortaya çıkan sekonder kütane invaziv aspergilloz (SKİA) şeklinde görülebilir. (2) Bu bildiride hematolojik malignite nedeniyle tedavi görmekte olan immünsüprese bir hastada muhtemel fungal akciğer infeksiyonuna sekonder gelişen yaygın deri lezyonları ile SKİA tanısı konulan bir olgu sunulmaktadır.

 

Gereç ve Yöntem

Bilinen sistemik hematolojik malignitesi olan hastada yeni gelişen deri lezyonlarının değerlendirilmesi

 

Olgu Sunumu

Mantle hücreli lenfoma tanısıyla altı yıl önce otolog kök hücre nakli yapılan ve iki yıl önce merkezi sinir sisteminde gelişen nüks nedeniyle ibrutinib ve deksametazon tedavileri almakta olan 61 yaşında erkek hasta, yeni gelişen deri lezyonları nedeniyle tarafımıza konsülte edildi. Toraks BT’sinde nodüller, yer yer kavitasyon gösteren infiltrasyonlar görülen hastaya akciğerde invaziv fungal infeksiyondan kuşkulanılarak bronkoskopi planlanmış ancak hastanın genel durumu kötü olduğundan işlem yapılamamış ve iki gündür 5mg/kg/gün dozunda ampirik amfoterisin-B tedavisi başlanmıştı. Sistemik antifungal tedavi altında iken bir gün önce ilk olarak sağ inguinal bölgede ortası siyahımsı nekrotik, etrafı eritemli plak lezyonların geliştiği, daha sonra kol ve bacaklarda benzer görünümde, yüzeyinde hemorajik büller de bulunan yeni lezyonların ortaya çıktığı öğrenildi (Resim 1 a-c).  Anamnez ve klinik bulgular ışığında deri lezyonlarından ektima gangrenozum, sekonder kütane fungal infeksiyon ve dissemine zoster infeksiyonu ön tanılarıyla histopatolojik inceleme ve mantar kültürü için biyopsi alındı. Deri lezyonlarının da İFİ olasılığını düşündürmesi ve amfoterisin B tedavisine yeterli yanıt alınamaması üzerine, sistemik antifungal tedavi vorikonazol ile değiştirildi. Lezyonların histopatolojik incelemesinde PAS ve Grocott boyalarıyla septasyonların ve dar açılı dallanmaların gözlendiği hifal elemanlar ile karakterize fungal mikroorganizmalar ve bunlara eşlik eden dermal nötrofilik infiltrasyon gözlendi (Resim 2 a-d). Deri lezyonlarından yapılan mantar kültürü incelemesinde A. flavus kompleksi üredi. Serum galaktomannan antijen testi de pozitif olarak sonuçlandı. Hastada lezyonların yaygın olması ve muhtemel fungal akciğer infeksiyonuna sekonder gelişmesi nedeniyle, deri lezyonlarının SKİA ile uyumlu olduğu düşünüldü. Vorikonazol tedavisiyle bir hafta içinde lezyonlarda minimal gerileme, nekrotik dokularda iyileşmeye sekonder sarı fibrin doku oluşumu gözlendi (Resim 3 a-c). Sistemik antifungal tedaviye ek olarak nekrotik deri lezyonlarının debridmanı da planlanan hastanın genel durumu kötüleşti, hasta bakteriyel ve fungal sepsis nedeniyle exitus oldu.

Tartışma

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pulmoner aspergilloz hakkında geniş bilgi mevcut olmasına rağmen, kutanöz aspergilloz nispeten seyrek görülmektedir. Hematolojik maligniteler, solid organ transplantasyonu, nötropeni, HİV infeksiyonu ve uzamış kortikosteroid tedavisi gibi immünsüpresyona yol açan durumlar veya yanık gibi deri bütünlüğünün bozulduğu durumlar İA gelişimi için risk faktörleri arasındadır. (3) KİA, genellikle hızlı progresyon gösteren, tek veya multipl eritematöz papül, nodül, plak, hemorajik bül ve nekrotik lezyonlar şeklinde görülür. (1,4) Bizim olgumuz da hematolojik maligniteli ve nekrotik deri lezyonları olan bir hastaydı. Tanıda kliniğe ek olarak histopatoloji, mantar kültürü, serum galaktomannan testi ve primer odağın tespiti amacıyla ek görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ayırıcı tanıda yer alan kandida, kriptokok, nokardia, fusarium gibi diğer dissemine mantar enfeksiyonlarından ve ektima gangrenosum, sweet sendromu gibi tablolardan doku kültüründe etkenin üretilmesi gerekmektedir. Tedavide vorikonazol, amfoterisin B, ekinokandinler ve özellikle tekli lezyonlarda mümkünse cerrahi debridman önerilmektedir. (2)  Bizim hastamızda genel durum kötüleşmesi ve lezyonların multipl olması nedeniyle cerrahi debridman uygulanamadı.

Sonuç

İnvaziv aspergilloz infeksiyonu, mortalitesi oldukça yüksek bir tablo olup, SKİA’nın prognozu PKİA’dan daha kötüdür. İmmünsüpresif hastalarda süpüratif, papülonodüler, nekrotik ya da infiltratif deri lezyonları İFİ açısından uyarıcı olmalı ve en kısa sürede histopatolojik ve mikolojik incelemelere başvurulmalıdır. (1,2) Histopatoloiik inceleme ile doku mantar kültürünün birlikte değerlendirilmesi, doğru ve erken tanı açısından oldukça önemlidir. (5)

Resim 1

a- Sağ inguinalde ortası nekrotik etrafi eritemli plak; b,c- Sol uyluk mediali ve sağ kol posteriorunda ortası nekrotik etrafi eritemli farklı boyutlarda yer yer büllerin eşlik ettiği plak lezyonlar

Resim 2

a- Punch biyopsinin sağ üst kısmında yoğun inflamatuar infiltrasyon odağı (Hematoksilen-Eozin [HE]); b-Aynı

alandan büyütmede infiltrasyonun tümüyle nötrofillerden oluştuğu görülüyor (HE); c-Grocott boyasında aynı

alanda hif şekilli fungal organizmalar; d-PAS boyasında aynı organizmalar kontrast azlığı nedeniyle daha zor

farkedilmekte (oklar).

Resim 3

a,b,c- Resim 1’de belirtilen  lezyonlarda vorikonazol tedavisi sonrası nekrotik dokularda iyileşmeye sekonder sarı fibrin doku oluşumu.

Anahtar Kelimeler: Kutane invaziv fungal infeksiyon, aspergillus, immünsüpresyon

1) Mihailides L, Croda M, Forrestel AK. Recognition and management of angioinvasive fungal infections. Current Dermatology Reports. 2020; 9:166-174.

2) Bernardeschi C, Foulet F, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, Sitbon K, Quereux G, Lortholary O, Chosidow O, Bretagne S; French Mycosis Study Group. Cutaneous invasive aspergillosis: retrospective multicenter study of the French invasive-aspergillosis registry and literature review. Medicine. 2015;94:e1018.

3) Challa S. Pathogenesis and pathology of invasive aspergillosis. Curr Fungal Infect Rep. 2018; 12:23–32.

4) Schimmelpfennig C, Naumann R, Zuberbier T, Ordemann R, Baurmann H, Beyer J, Siegert W, Bornhäuser M, Ehninger G. Skin involvement as the first manifestation of systemic aspergillosis in patients after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001; 27:753-755.

5) Gonzalez Santiago TM, Pritt B, Gibson LE, Comfere NI. Diagnosis of deep cutaneous fungal infections: Correlation between skin tissue culture and histopathology. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 71:293–301.