Akademik Veri Yönetim Sistemi
24. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, Antalya, Türkiye, 19 - 23 Ekim 2022, ss.136-137
Giriş: Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik granülomatöz bir hastalıktır. Konstitüsyonel semptomlarla birlikte en sık akciğer tutulumu (%90 dan fazla) daha sonra cilt, lenf nodu, göz, karaciğer (yaklaşık %10), nörolojik tutulum ve diğer organ tutulumları ile seyrederek non-kazeifiye granülomlara sebep olur. Akciğer tutulumu olmayan sarkoidoz vakaları nadir görülür. Karaciğerde granülomlara sebep olarak kolestatik enzim artışına sebep olabilir [1, 2]. Kolestaz zemininde lipid elektroforezinde beta bandında saptanan lipoprotein-X (LpX) artışına bağlı hiperlipidemi vakaları literatürde bildirilmiştir [3, 4]. Bu olguda akciğer tutulumu olmayan ve karaciğerdeki granülomlara bağlı gelişen intrahepatik kolestaz sonucu hiperlipidemiye sebep olan nadir bir sarkoidoz vakasını sunmayı amaçladık. Olgu: 52 yaş kadın bilinen periferik arter hastalığı, koroner arter hastalığı ve tip 2 diyabetes mellitus tanılı hasta 3 haftalık bitkisel ilaç kullanımı sonrası gelişen 6 aydır devam eden sarılık, gece terlemesi ve kilo kaybı (yaklaşık 10 kg) nedeniyle tetkik edilirken karaciğer biyopsisinde granülomatöz lezyonlar saptanması üzerine ileri tetkik için kliniğimize yatırıldı. Hastanın TA 135/85 mmHg KTA 85/dk Ateş 37.2oC oda havasında saturasyonu 98 saptandı. Fizik muayenesinde hepatosplenomegali, sol bacakta döküntü ve bilateral alt ekstremitede kas gücü 4/5 ve his azalması dışında ek patolojik bulgu saptanmadı. Tam kan sayımında Hb 10.4 g/dL Nötrofil 2100/mm3 Lenfosit 900/mm3 Trombosit 433000/mm3, biyokimyasal tetkiklerinde ön planda kolestatik paternde karaciğer enzim yüksekliği saptandı (ALT 42 U/L AST 52 U/L ALP 1813 U/L GGT 797 U/L total bilirubin 3.34 mg/dL). Akut faz reaktanları CRP 31 mg/L (0-5) ve ESR 61 mm/saat saptandı. Lipid profilinde total kolesterol 856 mg/dL LDL 95 mg/ dL HDL 12 mg/dL VLDL 748 mg/dL olarak yüksek bulundu (Tablo 1). Hastanın karaciğer biyopsisi tekrar değerlendirilerek parankimde non-nekrotizan granülomlar olduğu, EZN (-) ve ilaç ilişkili olabileceği belirtildi. Üst batın MR-MRCP de karaciğer boyutu 22 cm dalak boyutu 14.5 cm, periportal ödem ile uyumlu sinyal artışı saptandı; intra-ekstra hepatik safra yollarında dilatasyon ve karaciğer-safra yollarında kitlesel lezyon saptanmadı. HRCT’ de belirgin patolojik bulguya rastlanmadı. Malignite ön tanısı ile çekilen PET-BT normal sınırlarda saptandı. Transtorasik ekokardiyografisi normal sınırlardaydı. Hastanın cilt lezyonlarından alınan biyopside lökositoklastik vaskülit ve dermiste granülomatöz iltihabi reaksiyon izlendi. Anemi ve lenfopeni nedeniyle yapılan kemik iliği biyopsisinde non-nekrotizan granülom yapısı, multinükleer dev hücreler, T hücre ağırlıklı yama-interstisyel lenfositoz gösteren hiperselüler kemik iliği görüldü. Hastaya sarkoidoz ön tanısı ile minör tükrük bezi biyopsisi yapıldı normal olarak saptandı. ACE düzeyi 79 IU/L (normal değer 8-52) saptandı. Takip sırasında kalsiyum 11.9 mg/dL, D vit 28 ng/mL ve PTH 1.2 pg/mL olarak baskılanmış saptandı. Alt ekstremitelerde birkaç aydır olan nöropatik şikayetler nedeniyle yapılan EMG’ de solda daha belirgin olmak üzere bilateral motor-duyusal aksonal tipte polinöropati olarak raporlandı. Lomber ponksiyon yapıldı. BOS hücre sayımı, biyokimyası, ACE düzeyi, paraneoplastik ve otoimmun panel normal saptandı. Granülomatöz ve ciltteki vaskülitik lezyonların ayırıcı tanısı açısından yapılan tetkiklerinde otoimmun seroloji, mikrobiyolojik tetkikleri ve malignite taraması normal olarak saptandı (Tablo 2). Hastanın VLDL ön planda olan hiperlipidemisi için yapılan lipid elektroforezinde şilomikron %4.5 beta %60 (32- 58) pre-beta %21 (9-37) alfa %13.9 (10-37) olarak bulundu (Grafik 1B). VLDL, beta bandı ve takip sırasında gelişen LDL yüksekliğinin kolestaz ilişkili artan lipoprotein X (LpX) e bağlı olabileceği düşünüldü. Karaciğer, cilt ve kemik iliğinde non-nekrotizan granülomlar saptanan ve diğer granülom sebebi hastalıkların ekarte edildiği hastaya ilaç ilişkili immunreaksiyonun tetiklediği düşünülen akciğer dışı tutulumlu sarkoidoz tanısı konularak 32 mg/gün metilprednizolon tedavisi başlandı. Tartışma: Sarkoidoz genellikle akciğer tutulumu ile seyreder, fakat nadir de olsa akciğer tutulumu olmadan da seyredebilir [1]. Bu vakada olduğu gibi karaciğer, cilt ve kemik iliğinde non-kazeifiye granülomların ayırıcı tanısında malignite, enfeksiyöz ve romatolojik hastalıklar dışlanarak sarkoidoz tanısı konulmuştur. Hastanın intrahepatik kolestaz ile birlikte olan hiperlipidemisinin lipid elektroforezinde beta bandında görülen LpX artışı ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Dış merkezde tetkik edildiği sırada GGT 1380 IU/L iken LDL 908 mg/dL olarak saptanmış; kolestaz olmadığı dönemdeki tetkiklerinde VLDL 57 mg/dL LDL 95 mg/dL olan hastada kolestaz ile birlikte hiperlipidemi gelişmesi, her ne kadar LpX düzeyi kantitatif olarak gösterilemese de kolestaz-hiperlipidemi-LpX ilişkisini güçlendirmektedir. Hastalık seyrinde metilprednizolon tedavisi sonrası konstitüsyonel semptomlarda düzelme, kolestatik enzim yüksekliğinde gerileme ve bununla paralel hiperlipidemisinde düzelme meydana geldi (Grafik 1A). Tedavi sonrası kolestaz bulgularının gerilemesine eşlik eden lipid profilindeki düzelme kolestaz ile ilişkili hiperlipidemiyi destekler niteliktedir. Bu vakada olduğu gibi akciğer tutulumu olmasa bile diğer sebepler dışlandıktan sonra granülomatöz hastalıklar ayrıcı tanısında sarkoidoz göz önünde bulundurulmalıdır ve kolestaza eşlik eden hiperlipidemi olgularında LpX artışı akla gelmelidir.