DİYABET KONSEYİ

DR. ÜMMÜ MUTLU

ISTANBUL ÜNIVERSITESI, ISTANBUL TIP FAKÜLTESI, IÇ HASTALIKLARI ANA BILIM DALI, ENDOKRINOLOJI VE METABOLIZMA HASTALIKLARI BILIM DALI, ISTANBUL

Diabetes Mellitus (DM), insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat (KH), yağ ve proteinler- den yeterince yararlanamadığı, kronik ve geniş spektrumlu bir metabolizma hastalığıdır. Sürekli tıbbi bakım gerektiren bu hastalıkta akut ve kronik komplikasyonların etkili bir şekilde önlenebilmesi için tanı ve sınıflamanın doğru yapılması oldukça önem taşımaktadır.

DM tanı ve sınıflamaları güncel veriler ışığında düzenli olarak yenilenmektedir. Tanı kriterleri venöz plazmada glukoz oksidaz veya hekzo- kinaz yöntemi ile yapılan glukoz ölçümleri veya güncel yeterlilik belgesi olan laboratuvarlarda, standardize yöntemlerle ölçülmüş HbA1c düzeyini temel almaktadır. Güncel DM tanı kriterleri:

1. En az 8 saatlik açlık sonrası bakılan açlık kan şekerinin (AKŞ) 126 mg/dl,

2. 75 g oral glukoz tolerans testinde 2. saat plazma glukozunun 200 mg/dl,

3. DM semptomları olan bireylerde rastgele bakılan plazma glukozunun 200 mg/dl,

4. HbA1c düzeyinin %6,5 olmasıdır. Bu 4 kriterden birinin bulunması aşikar DM tanısı için yeterlidir.

Bilinen DM tanısı olmayan gebelerde gebeliğin 2. veya 3. trimesterinde ortaya çıkan gestasyonel diyabet (GDM) tanısı için iki aşamalı (50 g oral glukoz ile tarama testini takiben 100 g glukoz ile 3 saatlik OGTT) ya da tek aşamalı (75 g OGTT) tanı yöntemlerinden biri kullanılabilir. Iki aşamalı yaklaşımda 50 g glukoz içeren sıvı içirildikten sonra 1. saat kan glukozu 140 mg/dL ise diyabet açısından kuşkuludur ve bun- dan sonraki aşamada 100 g OGTT yapılması gereklidir. Ancak 50 g OGTT sonucunda 1. saat plazma glukozu >180 mg/dL ise 2. aşamaya geçilmesine gerek olmayıp bu hastalar GDM olarak takip edilir. Ikinci aşama olan 100 g OGTT’de AKŞ 95 mg/dl, 1. saat glukoz 180 mg/ dl, 2. saat glukoz 155 mg/dl, 3. saat 140 mg/dl olması patolojiktir. En az 2 patolojik değer olması halinde GDM tanısı konulur. Tek aşa- malı olarak da 75 g OGTT yapılabilir. Bu yöntemde AKŞ 92 mg/dl, 1. saat glukoz 180 mg/dl, 2. saat glukoz 153 mg/dl ise patolojiktir. Bir patolojik değer var ise GDM tanısı konulur.

Plazma glukoz düzeyinin normalden yüksek olduğu ancak diyabet tanı kriterlerini karşılamayan durumlar ise “prediyabet” olarak tanım- lanmaktadır.

Diyabet sınıflaması 4 gruptan oluşmaktadır;

1. Tip 1 DM (Genellikle mutlak insülin eksikliğine sebep olan beta hücre hasarı vardır.)

2. Tip 2 DM (Insülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir.)

3. Diğer spesifik diyabet tipleri (Monogenik diyabet formları, insülin etkisindeki genetik defektler, ekzokrin pankreas hastalıkları

   (kronik pankreatit, kistik fibrozis vb.), ilaçlar veya kimyasal ajanlar (glukokortikoidler, HIV/AIDS ilaçları vb.), endokrinopatiler (Akromegali, Cushing sendromu vb.), immün aracılı nadir diyabet formları, infeksiyonlar veya genetik sendromlara bağlı bazı diyabet formları gibi spesifik diyabet tipleri vardır.)

4. Gestasyonel diyabet (GDM) (Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen diyabet formudur.)

Geleneksel olarak tip 1 diyabetin çocuklarda ve adölesanlarda akut hiperglisemi veya diyabetik ketoasidoz ile prezente olduğu, tip 2 di- yabetin ise erişkinlerde yavaş seyirli, nispeten hafif hiperglisemi ile başladığı kabul edilse de bu düşünce artık geçerliliğini kaybetmiştir. Erken yaşta tip 2 diyabet görülebildiği gibi, ileri yaşta da tip 1 diyabet görülebilir. Ileri yaşta ortaya çıkan tip 1 diyabetlilerde ketoasidozla prezentasyon görülmeyebildiği gibi, tip 2 diyabet de DKA ile prezente olabilir.

Gençlerde görülen ve erişkin başlangıçlı diyabet gibi seyreden monogenik diyabet (maturity onset diabetes of the young; MODY) şüphesi olan hastalar genellikle genç (diyabet başlangıç yaşı <25) ve ailesinde 2 veya daha fazla kuşakta diyabet olan (otozomal dominant geçişli), normal kiloda, insülin direnci bulguları olmayan ve pankreas rezervi genellikle iyi olan hastalardır. Asıl defekt insülin sekresyon meka- nizmasındadır. Otoantikorlar negatif bulunur. Genellikle kan şekeri regülasyonu için insülin tedavisi gerekmez veya düşük doz insülinle regülasyon sağlanır. MODY vakaları, adölesan çağından sonra ortaya çıkan tip 1 DM ya da genç yaşta ortaya çıkan tip 2 DM vakaları ile karışabilir. Ayırıcı tanıda otoantikorlar kullanılabilir. Genç yaşta diyabet tanısı konulmuş, insülin direnci bulgusu olmayan, normal kilolu, sülfonilüre (SU) grubu ilaçlara aşırı duyarlı hastalarda MODY akla gelmelidir.

Diyabetin komplikasyonları başlıca iki ana gruba ayrılır: akut komplikasyonlar ve kronik komplikasyonlar. Akut komplikasyonlar;

1. Diyabetik ketoasidoz (özellikle tip 1 diyabetlilerde veya ketoza yatkın tip 2 DM ‘li vakalarda hiperglisemi ile birlikte kenotemi, keto- nüri ve asidoz ile karakterize, insülin eksikliğine/yetersizliğine bağlı gelişmiş mortalitesi yüksek bir tablodur)

2. Hiperozmolar hiperglisemik durum (ciddi hiperglisemi ve ağır dehidratasyon ile karakterize bir tablodur. Insülinin az da olsa var olması lipolizi baskılar ve ketonemi, ketonüri asidoz görülmez)

3. Laktik asidoz (metformin kullanan hastalarda nadir görülen bir komplikasyondur, özellikle de metformin kullanımının kontrendi- ke olduğu vakalarda ortaya çıkar)

4. Hipoglisemi (Insülin, sekretegog tedavileri kullanan hastalarda sık görülen bir komplikasyondur. Bu nedenle bu hastalara hipog- lisemi belirti ve bulguları anlatılmalı hem hastaya hem de yakınlarına hipoglisemi durumunda ne yapabilecekleri konusunda bilgi verilmelidir.)

Kronik

1. Makrovasküler komplikasyonlar (artmış aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkili komplikasyonlardır)

   a. Koroner arter hastalığı (geçirilmiş miyokard infarktüsü, stabil ya da unstabil angina, koroner revaskülarizasyon) b. Serebrovasküler olaylar (inme, geçici iskemik atak)
   c. Periferik arter hastalığı (karotid arter hastalığı, alt ekstremite arter hastalığı vb.)

2. Mikrovasküler komplikasyonlar

   1. Diyabetik göz hastalığı (retinopati) (Tip 1 DM hastalarında tanıdan 5 yıl sonra yılda bir, Tip 2 DM hastalarında tanı anında ve ardından yılda bir taranmalıdır. Erişkin yaştaki diyabetlilerde en önemli körlük nedenidir)

   2. Diyabetik böbrek hastalığı (nefropati) (Erişkin diyabetlilerde en önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Sabah ilk idrarda albümin/kreatinin oranına bakılarak taranır. <30 mg/gün olması normal, 30 mg/gün olması durumunda ise yüksek idrar albümin atılımı olarak tanımlanır.

   3. Diyabetik nöropati (Özellikle alt ekstemiteleri tutan distal simetrik duyusal polinöropati infeksiyon ve iskemi ile birlikte en önemli ayak ampütasyon sebebidir. Nöropati periferik distal nöropati, mononöropati ve otonom nöropati olarak sınıflandırılır.)

Kaynakça

1. TEMD. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve Izlem Kılavuzu 2020. ISBN 978-605-4011-40-7

2. ADA Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2021; 44(Supplement 1): S15-S33