Akademik Veri Yönetim Sistemi
25. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, Antalya, Türkiye, 8 - 12 Kasım 2023, ss.514-515, (Özet Bildiri)
DİPLOPİ
İLE PREZENTE OLAN PEMBROLİZUMAB İLİŞKİLİ İMMUN MİYOZİT
Arzu
Taş 1,
Murad Guliyev 2, Mustafa Özgüroğlu 2
1 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
2 İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
GİRİŞ: Pembrolizumab
programlanmış hücre ölümü 1 (PD-1) reseptörü üzerinden etki eden immun kontrol
noktası inhibitörüdür (İKİ). İKİ’ler immun yanıtı artırarak anti-tümör etkinlik
gösterir ve hastaların önemli bir kısmında artmış immun ilişkili yan etkiler
(İİYE) izlenir. Pembrolizumabın sisplatin tedavisine uygun olmayan ilerlemiş
ürotelyal karsinomlu hastalarda hem birinci hem de ilerleyen basamaklarda
etkinliği gösterilmiştir. Makülopapüler döküntü, hipotiroidi, pnömoni, kolit pembrolizumab
ilişkili en yaygın izlenen yan etkilerdir.
OLGU: 63 yaşında
erkek, kronik obstrüktif akciğer hastalığı dışında ek hastalık öyküsü yok.
2019’da transüretral tümör rezeksiyonu (TUR-T) sonrası yüksek dereceli invaziv
ürotelyal karsinom (pT1N0M0) tanısı alarak takibe alınmış. Ocak 2022’de
abdominal bilgisayarlı tomogafide (BT) mesane posterior duvarında 2 cm lezyon
izlenmiş. TUR-T sonucunda muskularis propriaya invaze tümör
saptanmış. Pelvik Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’de tümörde prostat
ve seminal veziküllere invazyon saptanmış, radyolojik olarak lokal ileri
hastalık (T4a) kabul edilmiş. GFR’sinin 55 ml/dk olması sebebiyle sisplatin
bazlı tedaviye uygun görülmeyen hastaya neoadjuvan pembrolizumab (200 mg /3
hafta) planlanmış. 2. kür sonrasında gelişen çift görme, halsizlik, güçsüzlük,
şikayetleriyle onkoloji servise yatırıldı. Fizik bakıda sol gözde pitozis
saptandı ve dışa bakış kısıtlıydı, bilateral alt ekstremite kas gücü 4/5 idi.
Laboratuvar incelemesinde AST: 415 IU/L, ALT:226 IU/L, Kreatin kinaz (CK): 2684
U/L, CRP 18 mg/L, LDH:737 U/L saptandı. Viral hepatit serolojisinde özellik
yoktu. Kontrastlı kranyal MRG’de bilateral ekstraoküler kaslarda sağda daha
belirgin olmak üzere T2A sekanslarda sinyal artışı miyozit ile uyumlu bulundu (şekil-1). Anti
düz kas antikoru (ASMA) ve antimitokandriyal antikor (AMA) normaldi. Göz dibi
incelemesinde bilateral papil ödem saptandı. Elektromiyografide (EMG) ağır
nekrotizan miyopati saptandı. Beyin omurilik sıvısının sitolojik incelemesi ve
kültürü normaldi. ‘İmun İlişkili İmmun Miyozit’ tanısı ile 2
mg/kg/gün intravenöz(iv) metilprednizolon (MP) başlandı. MP 3 mg/kg/gün’e
çıkılmasına rağmen diplopisinin sebat etmesi üzerine 5 gün 0,4 gr/kg iv
immunglobulin (İVİG) uygulandı, MP 1 mg/kg/gün şeklinde devam edildi. İVİG
sonrası şikayetlerinde belirgin düzelme izlendi ve 80 mg/gün oral MP ile
taburcu edildi. Poliklinik kontrolünde CK:89 U/L idi, şikayeti olmayan hastanın
kortikosteroidi (KS) kademeli olarak azaltıldı. Pembrolizumab tedavisi kalıcı
olarak kesildi, total sistektomi sonrası takibe alındı.
TARTIŞMA VE
SONUÇ: İmmun nekrotizan miyozit immunoterapi ilişkili nadir görülen bir yan
etkidir. Hastalar genellikle bilateral proksimal kas zayıflığı, kas ağrısı ile
başvururlar. Pitozis ve oftalmoparezi saptanabilir. CK seviyeleri genellikle
yüksektir. Teşhis kas MRG ve EMG ile desteklenebilir. Kas biyopsisinin rolü
belirsizdir. İKİ’lerin neden olduğu immun yan etkiler için tedavinin temeli
KS’dir. KS’ye dirençli vakalarda İVİG, plazmaferez, infliksimab, mikofenolat
mofetil ve rituksimab gibi ajanlar kullanılmaktadır. İKİ alan hastaların
takibinde İİYE açısından dikkatli olunmalıdır. İİYE’de multidisipliner
yaklaşım, erken KS tedavisi önemlidir. İİYE’de rekürrens sıktır, KS tedavisinin
erken kesilmesinden kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: ürotelyal karsinom, immun kontrol noktası inhibitörleri, pembrolizumab, immun ilişkili yan etkiler, miyozit