İntratestiküler Stromal Vasküler Fraksiyon Tedavisi Sonrası MikroTESE Sonuçları

Giriş: Non-obstrüktif azospermi (NOA), dünya genelinde erkeklerin yaklaşık %1’ini etkileyen ciddi bir erkek infertilitesi nedenidir. NOA yönetiminde, mikroskobik testiküler sperm ekstraksiyonu (m-TESE) ile sperm elde edilip yardımcı üreme teknikleriyle fertilite sağlanması amaçlanmaktadır. m-TESE, NOA’da cerrahi sperm elde edilmesi için altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. İlk m-TESE işleminde sperm elde etme oranları %46,8 (%20–%70,8) olarak bildirilmiştir. Tekrarlayan m-TESE işlemlerinde başarı oranı azalmakta ve Sertoli cell-only sendromu ile maturasyon arresti bulunan hastalarda daha düşük oranlar bildirilmektedir. Bu nedenle, bu patolojilere sahip hastalarda tekrarlayan m-TESE işlemi önerilmemektedir. Son dönemde yapılan preklinik çalışmalarda, kök hücre, eksozom ve stromal vasküler fraksiyon (SVF) kullanılarak spermatogenezin indüklenebileceği gösterilmiştir.

SVF, yağ dokusundan elde edilen heterojen bir hücre karışımıdır. Doku onarımı, immünomodülasyon ve anjiyojenik etkileri sayesinde SVF, rejeneratif tedavide umut verici bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Bu çalışmada, daha önce başarısız m-TESE öyküsü bulunan NOA hastalarında, intratestiküler SVF uygulaması sonrasında gerçekleştirilen m-TESE operasyonunun klinik sonuçları sunulmuştur. Yöntemler: Aralık 2024 ile Haziran 2026 tarihleri arasında kliniğimizde intratestiküler SVF uygulanan hastalar tarandı. SVF sonrası henüz m-TESE yapılmamış hastalar dışlandı. SVF sonrası m-TESE uygulanan üç NOA hastası çalışmaya dahil edildi.

İntratestiküler SVF enjeksiyonu bir Plastik ve Rekonstrüktif cerrah, bir Girişimsel Radyolog ve bir Ürolog tarafından gerçekleştirildi. Kısaca, sağ periumbilikal bölgeden 30 cc yağ dokusu aspire edildi. Greft, GCELL doku ayrıştırma cihazı® kullanılarak 100 devir/ dakika hızda 12 dakika mekanik olarak parçalandı, 400 devir/dakika hızda 10 dakika santrifüj edildi ve 0,45 μm filtreden geçirildi. Elde edilen hücre fraksiyonu 10 dakika fotoaktivasyona tabi tutuldu. Ultrasonografi eşliğinde her bir rete testise 0,3 cc ve kalanı testis parankimine toplam 2,5 cc enjekte edildi.

Olgular: İntratestiküler SVF enjeksiyonu sonrası m-TESE uygulanan üç NOA hastası çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar erken veya geç komplikasyon gelişmeden protokolü tamamladı.
İlk olgu, 46 yaşında ve 6 yıldır primer infertilite öyküsü ve daha önce iki kez m-TESE işlemi geçirmiştir. Önceki patolojide şiddetli hipospermatogenez, hyalen skleroz, interstisyel fibrozis ve spermatid düzeyinde maturasyon arresti saptanmış. Testis hacimleri 12 ve 10 cc, FSH 22,4 mIU/mL (N:1.5-12.4 mIU/mL) ve testosteron 4,47 ng/mL (N:2.18-9.06 ng/mL). Karyotip 46,XY ve AZF delesyonu yok. SVF uygulamasından bir yıl sonra bilateral m-TESE ile 6 spermatozoa elde edildi. Patolojide germ hücre aplazisi (GHA) ve fokal spermatogenetik aktivite saptandı. Dört oosite ICSI uygulandı ve 1 embriyo transfer edildi ancak gebelik oluşmadı.

Olgu 2, 6,5 yıldır primer infertilite öyküsü ve daha önce bilateral m-TESE uygulanan 34 yaşında erkek hasta. Önceki patoloji bilateral germ hücre aplazisi ve belirgin peritübüler fibrozis olarak raporlanmış. Testis hacimleri bilateral 10 cc, FSH 28,18 mIU/mL(N:1.4-15.8 mIU/mL) ve testosteron 4,25 ng/mL(N:1.97-6.7 ng/mL). Genetik inceleme normal. SVF uygulamasından dokuz ay sonra bilateral m-TESE ile spermatozoa elde edilemedi. Patolojide germ hücre aplazisi, tübüler atrofi/hyalinizasyon ve fokal Leydig hücre hiperplazisi saptandı.

Son olgu ise 34 yaşında, 5 yılldır primer infertilite öyküsü, 3 yaşında bilateral orşiopeksi ve hipospadias onarımı ve daha önce bilateral m-TESE öyküsü bulunmakta. Önceki patolojide germ hücre aplazisi, spermatogonyum düzeyinde maturasyon arresti ve Leydig hücre hiperplazisi saptandı. Testis hacimleri 16 ve 14 cc, FSH 53,9 mIU/mL(N:1.4-15.8 mIU/mL) ve testosteron 3,04 ng/mL (N:1.97-6.7 ng/mL). Genetik inceleme normal. SVF uygulamasından 11 ay sonra bilateral m-TESE ile 30 spermatozoa elde edildi. Patolojide spermatid ve spermatosit düzeyinde maturasyon arresti, germ hücre aplazisi, tübüler atrofi/hyalinizasyon ve fokal Leydig hücre hiperplazisi saptandı. On iki oosite ICSI uygulandı ve 2 embriyo gelişerek transfer edildi ancak gebelik oluşmadı.

İşlemlere bağlı erken veya geç komplikasyon izlenmedi. Veriler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tartışma: NOA, erkek infertilitesinin ciddi bir formudur ve m-TESE başarısı histopatolojik alt tipe göre belirgin farklılık göstermektedir. Bu olgu serisinde, daha önce en az bir kez başarısız m-TESE geçirmiş üç hastaya intratestiküler SVF uygulanmış ve sonrasında gerçekleştirilen m-TESE ile iki hastada (%67) spermatozoa elde edilmiştir. Hasta sayısının az olması nedeniyle bu oranın istatistiksel anlamı bulunmamakla birlikte, dirençli NOA’da SVF’nin potansiyel rolüne ilişkin dikkat çekici bir ön bulgu sunmaktadır. Doğrudan intratestiküler SVF enjeksiyonunun spermatogenez üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Olgularımızda SVF sonrası semen analizlerinin azospermik olarak devam etmesi, SVF’nin doğrudan spermatogenezi indüklemekten ziyade testiküler mikroçevreyi iyileştirerek m-TESE başarısını artırabileceğini düşündürmektedir. Olgularımızda SVF ile m-TESE arasındaki süre 9–12 ay arasında değişmektedir. Optimal zamanlama gelecekteki çalışmalar için önemli bir araştırma alanıdır.
Çalışmanın temel kısıtlılıkları çok küçük örneklem büyüklüğü, kontrol grubunun bulunmaması, SVF hazırlama protokolünün standartize edilmemiş olması, optimal doz ve enjeksiyon bölgesinin belirsizliği ve sınırlı uzun dönem güvenlilik verileridir.
Sonuç: Bu olgular, daha önce başarısız m-TESE geçirmiş NOA hastalarında intratestiküler SVF tedavisi sonrasında spermatozoa
elde edilen ilk çalışma olması açısından önemlidir. İki hastada SVF sonrası m-TESE ile spermatozoa elde edilmiştir. Bu bulgular, intratestiküler SVF’nin NOA tedavisinde potansiyel bir tedavi seçeneği olabileceğini düşündürmektedir. Uzun dönem etkinlik ve güvenliliğin belirlenmesi için daha büyük klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.