PARATIROIDEKTOMI SONRASI PERSISTAN HIPERKALSEMININ SEBEBI HER ZAMAN PRIMER HIPERPARATIROIDI OLMAYABILIR

Ümmü Mutlu1, Melin Ahmed2, Gülşah Yenidünya Yalın1, Ayşe Kubat Üzüm1, Ferihan Aral1, Refik Tanakol1

1İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul
2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Giriş: Hiperkalseminin en sık sebebi hastanede yatmakta olan hastalarda malignite, polikliniğe başvuranlarda ise primer hiperparatiroididir. Nadiren de hiperkalsemiye sebep olan birden çok has- talık bir arada bulunabilir. Burada primer hiperparatiroidiye eşlik eden multipl myelomlu bir vaka takdim edilmiştir.

Vaka: Üç aydır devam eden halsizlik, sırt ve yan ağrısı, sol ön kol ve sol ayakta ağrı, kabızlık, çarpıntı şikayetleri ile başvuran 79 yaşında kadın hastanın 10 yıl önce guatr nedeniyle tiroidektomi öyküsü vardı. Fizik muayenesinde dili kuru, turgor ve tonusu azalmıştı. Sağ tiroid lojuna uyan bölge- de 2 cm çapında kitle palpe edildi. Kifoskolyozu, sol ön kolda ağrılı, sıcak 3 cm çapında lezyon, sağ ayak sırtında hassasiyet ve ödem mevcuttu. Laboratuvar değerlendirmesinde düzeltilmiş kalsiyum konsantrasyonu 16,7 mg/dl, P:1,8 mg/dl, PTH: 467 pg/ml, 25OHD:15 ng/ml saptandı. Hastada 5 g/gün proteinüri mevcuttu. Hidrasyon, furosemid, kalsitonin ve akut böbrek hasarı düzeldikten sonra uygulanan intravenöz İbandronat ile hiperkalsemi kontrol altına alındı.

Primer hiperparatiroidi nedeni ile çekilen MİBİ sintigrafisinde tutulum saptanmadı. Boyun ultrasonografisinde tiroid sağ lojunda saptanan hipoekoik paratiroid adenomu/nüks tiroid dokusu şüpheli 2 cm lezyondan ince iğne aspirasyon biyopsisi foliküler neoplazi kuşkusu ve PTH “washout” materyalinde ise PTH:3800 pg/ml olarak sonuçlanması üzerine hastaya paratiroidektomi planlandı.

Proteinüri olması nedeniyle eşlik edebilecek bir malignite kuşkusuyla yapılan 18F-FDG-PET- BT’de boyundaki birkaç adet 1 cm çapındaki lenf nodlarında düşük, vertebralarda multipl litik lezyonlar (SUDmaks: 9,1), kostalarda litik lezyonlar ve kırık hatlarında yüksek FDG tutulumları saptandı. Paratiroidektomi operasyonu yapıldı. Histopatolojik inceleme paratiroid adenomu ile uyumlu idi. Ancak postoperatif erken dönemde kalsiyumda düşme sağlanmaz iken PTH konsant- rasyonu 18 pg/ml’ye gerilemişti.

Persistan hiperkalsemisi olan hastanın ileri yaşta olması, masif proteinürinin eşlik etmesi, pos- toperatif PTH’nun 18 pg/ml saptanması, PET-BT’deki litik lezyonlar üzerine ayırıcı tanıda multipl myelom düşünüldü ve serum/idrar immunfiksasyon elektroforezinde lambda hafif zincir saptandı. Kemik iliği biyopsisinde saptanan yaygın plazma hücre infiltrasyonu da multipl myelom ile uyumlu idi.

Tartışma: Hiperkalsemide PTH yüksek ise öncelikli primer hiperparatiroidi düşünülmelidir. Primer hiperparatiroidi tedavisi sonrası kalsiyum yüksekliği sebat eden hastalarda persistan hiper- paratiroidi ile PTH-aracılıklı olmayan hiperkalsemi sebeplerini ayırt etmede en önemli parametre paratiroid hormon seviyesidir. Paratiroid hormonu düşük (<20 pg/mL) vakalarda altta yatan bir başka patoloji mutlaka araştırılmalıdır. Yaşlı, renal fonksiyon kaybı, proteinürisi olan hiperkalsemik hastalarda ise multipl myelom mutlaka akla gelmelidir.

Resim 1. PET-BT’de boyunda sudmax 16.3 olan lezyon

Resim 2. PET-BT kemiklerde litik lezyonlar