Akademik Veri Yönetim Sistemi
43. Pediatri Günleri ve 22.Pediatri Hemşireliği Günleri, İstanbul, Türkiye, 30 Mayıs - 02 Haziran 2021, ss.293-294
Giriş: Prolidaz enzimi eksikliği (OMIM # 170100), peptidaz D (PEPD) genindeki (OMIM * 613230) bir mutasyon sonucunda kollajen sentezinin bozulduğu, otozomal çekinik kalıtım gösteren, bir doğumsal metabolik hastalıktır. Özellikle alt ekstremitelerde olmak üzere tüm vücutta tekrarlayan cilt ülserleri, egzamatöz lezyonlar ve erüpsiyonlar hastalığın en öne çıkan bulgusu olsa da cilt lezyonlarının yanı sıra dismorfik yüz görünümü, zekâ geriliği, tekrarlayan enfeksiyonlar, IgE yüksekliği, splenomegali, telanjiektazi ve fotosensitiviteyle ilişkilendirilmiştir. Doğru tanının tedavide önemli olduğu bu hastalıkta farkındalığı arttırmak için olgular bildirilmiştir.
Materyal-metod: İTF Çocuk Beslenme ve Metabolizma Polikliniği’nde prolidaz eksikliği tanısıyla izlenen ikisi kardeş, toplamda 3 olgunun klinik ve laboratuvar bulguları tanımlanmaktadır.
Bulgular: Olgularımız 20 yaş ve 10 yaş, iki kızkardeş ile 4 yaşında kız hastalardı. Her 3 hastada da konservatif tedavilere dirençli, kronik, özellikle alt ekstremitelerde daha fazla olan ama vücudun tamamında görülebilen olan cilt lezyonları vardı. Bu lezyonların bir kısmı eritemli zeminde, kaşıntılı, egzamatöz lezyonlar, kabuklanarak iyileşen eritematöz dermatitler, impetigo benzeri erüpsiyonlarken, bir kısmı aktif ülserler, bazıları da skarlarla iyileşmiş eski ülserler görünümündeydi. Ciltteki bu lezyonların yanı sıra yaygın telanjiektaziler, zekâ geriliği, immünglobulin E düzeyinde yükseklik, hipertelorizm, ptozis,
aşağı doğru palpebral fissürler, ince üst dudak, belirgin frontal kemik ile tanımlayabileceğimiz dismorfik yüz görünümü hastalarda ortak özelliklerdi. Her 3 hastanın da ebeveynleri birinci derece kuzendi. PEPD geni analizinde delesyon saptanan iki kardeşte tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar ve ishal öyküsü vardı. İki kardeşten yirmi yaşında olanın ishal şikâyeti ve sinopulmoner enfeksiyon geçirme hikayesi yenidoğan döneminde başlarken küçük kardeşin benzer şikayetleri süt çocukluğu döneminde başlamıştı. Yenidoğan döneminde şikayetleri başlayan olgu kistik fibroz hastalığı ön tanısıyla göğüs hastalıkları polikliniğinde uzun süre tetkik edilmişti. İkisininde 3 yaşından itibaren özellikle alt ekstremitede daha fazla olan, ülsere, skarlarla iyileşen cilt lezyonları tespit edilmişti. Yaşça büyük kardeşin bronşiektazi nedeniyle lobektomi ihtiyacı olmuştu. Bu iki kardeşe kıyasla Klinik bulguları daha hafif olan diğer hastanın ilk yaştan itibaren cilt lezyonları ve tekrarlayan hipoglisemik konvülziyon hikâyesi vardı. Hastanın yaşadığı hipoglisemi atakları prolidaz eksikliğiyle ilişkilendirilemedi. Yaşça daha büyük olan olgumuz haricindeki diğer iki hastanın fizik muayenesinde splenomegali dikkat çekiciydi. Tüm hastalarda sistemik lupus eritamatozus hastalığı ayırıcı tanısı için yapılan antinükleer antikor, anti dsDNA, C-reaktif protein ve romatoid faktör tetkikleri negatif saptandı. Hastaların konservatif tedavilerle düzelmeyen cilt lezyonları topikal L- prolin uygulaması sonrasında dramatik olarak iyileşti.
Tartışma-sonuç: Prolidaz eksikliği nadir görülen bir kalıtsal metabolik hastalıktır. Erken yaşta gelişen tekrarlayan bacak ve ayak ülserlerinin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Hastalık dermatolojik bulgularıyla ön plana çıksa da çoklu organ sistemlerinin tutulumu nedeniyle izlem ve tedavide multidisipliner yaklaşım gereklidir. Cilt lezyonları nedeniyle dermatoloji polikliniğine, tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar sebebiyle göğüs hastalıkları polikliniğine, immünglobulin E yükseliği nedeniyle immünoloji polikliniklerine yönlendirilseler de sıklığı daha fazla olan hastalıklar için tetkik edilmekte ve hastaların tanı ve tedavisinde gecikmeler olmaktadır. Cilt lezyonlarıyla beraber akciğer tutulumu, zekâ geriliği ve immünglobilin E düzeyinde yüksekliğin olması, farklı sistemlerin tutulumunun gözlenmesi prolidaz eksikliğini akla getirmelidir. Hastalıkla ilgili farkındalığın artması hem tanıda gecikmelerin hem de gereksiz tanı testlerinin önüne geçerek daha uygun ve etkili tedavileri sağlayabilir.
Introduction: Prolidase enzyme deficiency (OMIM # 170100) is a congenital metabolic disease with autosomal recessive inheritance, in which collagen synthesis is impaired as a result of a mutation in the peptidase D (PEPD) gene (OMIM * 613230). Although recurrent skin ulcers, eczematous lesions and eruptions throughout the body, especially in the lower extremities, are the most prominent findings of the disease, they have been associated with dysmorphic facial appearance, mental retardation, recurrent infections, IgE elevation, splenomegaly, telangiectasia and photosensitivity, as well as skin lesions. Cases have been reported to raise awareness of this disease, where correct diagnosis is important in treatment.
Material-method: Clinical and laboratory findings of a total of 3 cases, two of whom are siblings, who were followed up with the diagnosis of prolidase deficiency at the ITF Pediatric Nutrition and Metabolism Polyclinic, are described.
Results: Our cases were 20 years old, 10 years old, two sisters and a 4 year old girl. All 3 patients had chronic skin lesions that were resistant to conservative treatments, especially in the lower extremities, but could be seen throughout the body. While some of these lesions were itchy, eczematous lesions on an erythematous basis, erythematous dermatitis that healed by crusting, and impetigo-like eruptions, some of them appeared to be active ulcers, and some appeared to be old ulcers healed with scars. In addition to these lesions on the skin, widespread telangiectasias, mental retardation, increased immunoglobulin E levels, hypertelorism, ptosis,
Dysmorphic facial appearance, which we can define as downward palpebral fissures, thin upper lip, and prominent frontal bone, were common features in the patients. The parents of all 3 patients were first degree cousins. Two siblings with deletions detected in the PEPD gene analysis had a history of recurrent sinopulmonary infections and diarrhea. While the history of diarrhea and sinopulmonary infection in the twenty-year-old of the two siblings began in the neonatal period, the younger sibling's similar complaints began in infancy. The case, whose complaints started in the neonatal period, was examined for a long time in the chest diseases polyclinic with the preliminary diagnosis of cystic fibrosis disease. Both of them had been diagnosed with skin lesions that were ulcerated and healed with scars, especially on the lower extremities, since the age of 3. The older sibling needed a lobectomy due to bronchiectasis. The other patient, whose clinical findings were milder compared to these two siblings, had a history of skin lesions and recurrent hypoglycemic convulsions since his early age. The hypoglycemia attacks experienced by the patient could not be associated with prolidase deficiency. Except for our older patient, splenomegaly was remarkable in the physical examination of the other two patients. Antinuclear antibody, anti-dsDNA, C-reactive protein and rheumatoid factor tests performed for the differential diagnosis of systemic lupus erythematosus disease were negative in all patients. The patients' skin lesions, which did not improve with conservative treatments, improved dramatically after topical L-proline application.
Discussion-conclusion: Prolidase deficiency is a rare hereditary metabolic disease. It should be considered in the differential diagnosis of recurrent leg and foot ulcers that develop at an early age. Although the disease stands out with its dermatological findings, a multidisciplinary approach is required in monitoring and treatment due to the involvement of multiple organ systems. Although they are referred to the dermatology outpatient clinic due to skin lesions, to the chest diseases outpatient clinic due to recurrent sinopulmonary infections, and to the immunology outpatient clinic due to elevated immunoglobulin E, they are examined for more common diseases and there are delays in the diagnosis and treatment of patients. Lung involvement with skin lesions, mental retardation, increased immunoglobulin E level, and involvement of different systems should suggest prolidase deficiency. Increasing awareness about the disease can prevent delays in diagnosis and unnecessary diagnostic tests and provide more appropriate and effective treatments.