İlaç Nedenli Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

Creative Commons License

Altan G., Bilge A. K., Okumuş N. G.

ADHAD Bahar Okulu, Ankara, Türkiye, 19 - 21 Nisan 2024, ss.20

  • Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
  • Basıldığı Şehir: Ankara
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.20
  • İstanbul Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

Giriş: Pulmoner hipertansiyon (PH) istirahat halinde sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının (PAB) ≥ 20 mmHg olması olarak tanımlanan klinik sınıfları 5 gruptan oluşan heterojen bir hastalıktır. Grup 1 pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) alt gruplarından ilaç ve toksinlerin neden olduğu PAH tüm PAH nedenleri içerisinde çok ender görülmektedir (<%1). Bu yazıda İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi PH polikliniğinde tanı alan ilaç nedenli PAH olguları sunulmuştur.

Olgu 1: Elli dört yaşında kadın hasta 6 aydır olan çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleriyle başvurduğu kardiyoloji polikliniğimizden ekokardiyografide tahmini sistolik PAB’ın 83 mmHg ölçülmesi nedeniyle tarafımıza yönlendirildi. Mesleki maruziyet ve sigara öyküsü bulunmayan olgu 5 yıldır hematoloji polikliniğimizden T hücreli büyük granüllü lenfositik lenfoma tanısıyla izlenmekteydi. Ek hastalık öyküsü ve soygeçmişinde anlamlı özellik yoktu. İlaç anamnezinde lenfoma tanısı sonrası 4 yıl metotreksat tedavisi ile izlendiği ve son 1 yıldır siklofosfamid tedavisi aldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde nabız sayısı 103/dk, solunum sayısı 16/dk, oda havasında SpO2 %94 idi. Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı (DSÖ-FS) 2 olarak değerlendirilen olgunun akciğer oskültasyonu doğaldı, kalp oskültasyonunda ikinci kalp sesinin pulmoner komponentinde sertleşme duyuldu. Serum biyokimyasında pro-BNP 101 pg/mL ve 6 dakika yürüme mesafesi (6DYM) 420 metre idi. Solunum fonksiyon testinde zorlu vital kapasite (FVC) %86 (2860 mL), 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim (FEV1) %76 (1860 mL), FEV1/FVC oranı 74 ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) %58 ölçüldü. Ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafisinde pulmoner emboli düşündürecek perfüzyon defekti saptanmadı ve bağ dokusu hastalıklarına yönelik incelenen serolojik tetkikler negatifti. SKK’da sistolik PAB 72 mmHg, diastolik PAB 29 mmHg, ortalama PAB 42 mmHg, pulmoner vasküler direnç (PVR) 9 wood ünite (WU), pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) 13 mmHg, kardiyak debi 3.24 L/dk, kardiyak indeks 1.83 L/dk/m2, sağ atrium basıncı 10 mmHg ve vazoreaktivite testi negatif saptandı. Olgunun siklofosfamid tedavisi kesilerek masitentan tedavisi başlandı. Masitentan tedavisinin 6. ayında tekrarlanan SKK’da sistolik PAB 56 mmHg, diastolik PAB 20 mmHg, ortalama PAB 34 mmHg, PVR 6 WU, PCWP 13 mmHg, kardiyak debi 3.3 L/dk, kardiyak indeks 1.8 L/dk/m2, sağ atrium basıncı 7 mmHg idi. Birinci yıl poliklinik kontrolünde DSÖ-FS 1, pro-BNP 60 pg/mL ve 6DYM 525 metre saptandı. Takiplerinde akut gastrointestinal enfeksiyon sonrası septik şoka bağlı çoklu organ yetmezliği nedeniyle PAH tanısı sonrası 15. ayda kaybedildi.

Olgu 2: 84 yaşında kadın hasta son 3 aydır olan, eforla artan dispne şikayetiyle tarafımıza başvurdu. Bilinen hipertansiyon, hiperlipidemi, hipotroidi ve myelodisplastik sendrom (MDS) tanıları olan olgunun mesleki maruziyet ve sigara öyküsü yoktu. Soygeçmişinde anlamlı özellik olmayan olgumuzun ilaç anamnezinde MDS tanısı sonrası 6 ay ilaçsız izlendiği ve son 1,5 yıldır darbepoetin alfa tedavisi aldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde nabız sayısı 87/dk, solunum sayısı 16/dk, oda havasında SpO2 %97 idi. DSÖ-FS 3 olarak değerlendirilen olgunun akciğer oskültasyonu ve kalp oskültasyonu doğaldı. Serum biyokimyasında pro-BNP 1020 pg/mL ve 6DYM 315 metre idi. Solunum fonksiyon testinde FVC %105 (1970 mL), FEV1 %76 (1660 mL), FEV1/FVC oranı 84 ve DLCO %77 ölçüldü. Ekokardiyografisinde tahmini sistolik PAB 59 mmHg ve zirve triküspit yetersizlik akım hızı 379 cm/sn görülmesi nedeniyle yapılan SKK’da sistolik PAB 43 mmHg, diastolik PAB 12 mmHg, ortalama PAB 25 mmHg, PVR 3 WU, PCWP 12 mmHg, kardiyak debi 4.16 L/dk, kardiyak indeks 2.22 L/dk/m2, sağ atrium basıncı 6 mmHg ve vazoreaktivite testi negatif saptandı. V/P sintigrafisinde pulmoner emboli düşündürecek perfüzyon defekti yoktu ve bağ dokusu hastalıklarına yönelik incelenen serolojik tetkikler negatifti.  Hematoloji birimimize darbepoetin alfa tedavisinin kesilmesi açısından konsülte edilen olgumuza, tedavinin devamı uygun görüldüğünden masitentan tedavisi başlandı. Üçüncü ay poliklinik kontrolünde DSÖ-FS 2, pro-BNP değeri 573 pg/mL ve 6DYM 408 metre olduğundan tadalafil tedavisi eklendi. Olgumuzu 3 ay masitentan monoterapisi sonrası 2 aydır masitentan ve tadalafil kombinasyon tedavisiyle PH polikliniğimizde takip etmekteyiz.

Tartışma: Birinci olgumuz lenfoma tanısı sonrası 4. yıl ve ikinci olgumuz MDS tanısı sonrası 6. ay takiplerine kadar yapılan ekokardiyografilerinde patoloji yokken sırasıyla siklofosfamid ve darbepoetin alfa tedavisi sonrası yapılan ekokardiyografilerinde PAB artışı olması nedeniyle ilaç ve toksin nedenli PAH olarak kabul edildi. PAH’a neden olduğu bilinen ilaçlar ve toksinler günümüz rehberlerinde kesin ve olası olmak üzere 2 grupta sınıflandırılmaktadır ancak yeni ilaç ve toksinlerle de PAH ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır. İlaç ilişkili PAH’ta tanı yaklaşımı ve tedavi PAH’ın diğer alt grupları ile benzerdir. Hafif PH ve düşük riskli hastalarda tetikleyici ilacı kesmek yeterli olabilir, bu hastaların 3-4 ay izlenmesi önerilir. İlaç kesildikten sonra hemodinami düzelmiyor, ilaç kesilemiyor veya başvuru anında ağır PAH var ise PAH spesifik tedavi başlanmalıdır. Sonuç olarak, ilaçlara bağlı PAH önemli bir klinik sorundur. Tüm PAH hastaları öykülerinde olası ilaç kullanımı yönünden değerlendirilmelidir.

 

Anahtar Kelimeler: Darbepoetin Alfa, İlaç ve Toksin Nedenli Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon, Pulmoner Hipertansiyon, Siklofosfamid