Ortogeriatri

Karan M. A., Bahat-Öztürk G., Çatıkkaş N. M.

Geleneksel İç Hastalıkları Günleri Interaktif Güncelleştirme 2021, İstanbul, Türkiye, 11 - 14 Mart 2021, ss.2-4

Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
Basıldığı Şehir: İstanbul
Basıldığı Ülke: Türkiye
Sayfa Sayıları: ss.2-4
İstanbul Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

Ortogeriatri kavramı ve önemi

Ortogeriatri, frajilite kırığı olan özellikle kırılgan ve komplike hastaların optimal tedavisi için yeterli ve zamanında müdahale olanağı sağlayan multidisipliner bir yaklaşımdır (Wilson,2017). Ortopedi ve geriatri işbirliği, Norveç, Avustralya, Amerika, İspanya, Birleşik Krallık ve Yeni Zelanda'da uygulanmakla birlikte ülkemiz de dahil olmak üzere diğer ülkelerin sağlık sisteminde de bu yönde çabalar mevcuttur (Ranhoff,2019).

Düşmeler, 65 yaş üzeri yetişkinler arasında yaralanmaya bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir. Kalça kırıklarının %90’ı da düşme sonrası meydana gelmektedir (Fuller,2000). Kalça kırığı sonrası hastaların % 42'si kırık öncesi fonksiyonlarına kavuşamamaktadır (Bertram,2011). Norveç, dünyada kalça kırığının en sık görüldüğü ülkedir (Stoen,2012). Norveç’de yapılan çalışmalar, ortogeriatrik yaklaşımın maliyet etkin olup daha iyi mobilite, fonksiyonellik ve yaşam kalitesi sağladığını, daha az düşme korkusu ve hastane başvurusuna neden olduğunu göstermiştir (Sletvold,2011, Watne,2014). Ayrıca, geriatristin sürece katılımının ve interdisipliner yaklaşımın hastane yatış süresini ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (Grigoryan,2014). .

İnterdisipliner ekipte, ortopedist, geriatrist, anestezist, hemşire, fizyoterapist, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, iş-uğraşı terapisti ve klinik eczacı gibi alanında yetkin uzmanlar bulunmalıdır. Geriatristin görevi, perioperatif komorbidite ve komplikasyonların tedavisi, ilaçların düzenlenmesi, düşmeler ve osteoporozun değerlendirilmesidir.

Kalça kırığı olan hastalar genelde yaşlı, kognitif bozukluğu olan ve düşme riski yüksek hastalar olduğu için, servisler deliryum ve düşmeleri önleyecek ve mobilizasyonu teşvik edecek şekilde tasarlanmalıdır (Ranhoff,2019).

Ortogeriatri yapılandırması, kalça kırığı olan hastaların kırık öncesi fonksiyonelliklerini en kısa sürede tekrar kazandırması, yaşam kalitesini eski haline getirmesi, disabilite ve mortalite oranlarını azaltması bakımından oldukça önemli multidisipliner bir yaklaşım biçimidir. Ayrıca, düşmeler ve yeni kırık oluşumunun önlenmesi ile osteoporozun tanı ve tedavisinin sağlanmasına da katkıda bulunmaktadır. Bu yaklaşımın içerikleri şu şekildedir:

Preoperatif Dönem:

Hastaneye kabul ve radyolojik incelemeler

Kazanın geçirilme yeri, kazaya kadar olan süreçte fonksiyonellik, düşme ve kırığa neden olan faktörler, bilinç durumu, kafa travması, diğer kırıklar, infeksiyon, inme, anemi, aritmi, kalp ve solunum yetersizliği, dehidratasyon, malnütrisyon, polifarmasi ve alkol tüketimi gibi parametreler değerlendirilmelidir. Kırık açısından şüpheli bölgeler radyolojik olarak görüntülenmelidir.

Kan - idrar tahlilleri ve EKG

Tüm hastalardan geniş rutin kan tahlilleri, spot idrar tetkiki ve üriner infeksiyon kuşkusunda idrar kültürü istenmelidir. Her hastaya yatış sırasında EKG çekilmelidir.

Preoperatif değerlendirme

Bir geriatrist hastayı tercihen operasyon öncesi değerlendirmelidir; geriatrist mevcut değilse operasyon ertelenmemelidir. Erken operasyon (1-2 gün içinde) ve mobilizasyonun kalça kırığı hastalarında mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (Moja,2012). Norveç ilk 48 saat içinde, NICE kılavuzu 36 saat içinde operasyon önermektedir. Optimal şartların sağlanması için operasyonun ertelenmesi önerilmez.

--Ağrı yönetimi

İstirahatte hastanın ağrısız /hafif ağrısı olması, hareket halinde ise ağrı yönetimiyle giderilebilen hafif/orta şiddette ağrı olması kabul edilebilir. İleri evre bilişsel bozukluğu olan veya konuşma yeteneği olmayan hastalarda, solunum hızının artması, huzursuzluk, deliryum, postür değişikliğine direnç, yüz ifadeleri ve ağlama, ağrıyı gösteren bulgulardır. Temel prensip, parasetamol ve sinir blokajı ile ağrı tedavisi yapmak ve gerekirse opioidlerle desteklemektir.

Ø Analjezikler

Parasetamol

Temel ilaçtır. Karaciğer yetersizliğinde dikkatli kullanılmalıdır. 14 günden uzun süre kullananlarda, 80 yaş üzeri bireylerde ve çok düşük vücut ağırlığında doz azaltılmalıdır.

Opioidler

Tramadolden kaçınılmalıdır; ancak titre edilmiş dozlarda verilebilir. Morfin, böbrek yetmezliğinde dikkatli verilmelidir, oksikodon alternatif olabilir. Meperidin kullanımı uygun değildir (nörotoksisite, deliryum riski, özellikle kronik böbrek yetmezliğinde risk artar) (Bahat,2020). Solunum depresyonu, deliryum, üriner retansiyon, bulantı, kabızlık, düşme eğilimi gibi yan etkiler sıktır.

Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)

Güçlü analjeziklerdir; ancak böbrek yetmezliği, hipovolemi, gastrointestinal kanama ve/veya kalp yetersizliği, hipertansiyon olan hastalarda standart tedavide önerilmemektedir. Ağrı tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda ve diğer analjezikler tolere edilemediğinde alternatiftir.

Periferik sinir blokajı

Preoperatif öncelikle tercih edilen yöntemdir. Preoperatif femoral veya fascia iliaka kompartman (FIK) blokajı önerilir.

--Anestezi

Rutin yöntem genelde spinal anestezidir; ancak hasta veya cerrahın tercihi ise veya kanama, antikoagülan kullanımı, geçirilmiş sırt cerrahisi veya lokal patoloji varsa genel anestezi tercih edilebilir.

--Antitrombotik tedavi

Her ne kadar YOAK kullanımının perioperatif kanama ve mortaliteyi artırmadığı gösterilse de (Mullins,2018), YOAK'ların hastaneye yatışta spinal anesteziden 24-48 saat önce kesilmesi önerilir. Spinal anestezi öncesi, warfarin kullananlarda INR <1,8 olmalıdır. Aspirin ve dipiridamol, spinal anestezi için güvenilirken; klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel kullanımında spinal anesteziden kaçınılmalıdır. Yatış süresi boyunca derin ven trombozu profilaksisi için düşük molekül ağırlıklı heparin 1x1 subkutan ve kasığa kadar antiembolik çorap uygulanmalıdır.

Preoperatif değerlendirmede diğer önemli hususlar

Günde 4 kez vital fonksiyon takibi, riskli hastalara satürasyon takibi yapılmalıdır. Sıvı dengesi takip edilmelidir (postoperatif 1 gün sonda ile). Konstipasyon sıktır, profilaktik laksatif verilmelidir. Üriner retansiyon sıktır, inkontinansa yönelik ilaçlar hasta mobilize oluncaya kadar kesilmelidir, sonda çekildikten sonra rezidü idrar takibi ve gerekirse tekrarlayan mesane kateterizasyonu yapılmalıdır. Polifarmasi, düşme ve deliryum riski açısından ilaçlar değerlendirilmelidir.

Malnütrisyon taranmalıdır. Tüm hastalar enerji-protein içeriği yüksek öğünlerle beslenmelidir. Malnütrisyon riski/malnütrisyon durumundan bağımsız oral nutrisyon destek ürünü 2x1 başlanmalıdır (Bahat,2020). Preoperatif açlık olabildiğince kısa tutulmalıdır, >4-6 saat bekleme süresi olanlarda preoperatif oral nutrisyon ürünleri düşünülebilir.

Deliryum için risk faktörleri gözden geçirilmelidir. Hiperaktif deliryumda ajitasyon varlığında haloperidol kullanılabilir; fakat profilaksi önerilmemektedir. Hipoaktif deliryum atlanmamalıdır. Uyku için melatonin harici ilaç kullanılmamalıdır. Bası yaraları değerlendirilmelidir. Her hastaya havalı yatak temin edilmeli ve pozisyon değişimi önerilmelidir. Düşmeler açısından risk faktörleri gözden geçirilmelidir. Hastalar, kemik iyileşmesi sağlandıktan sonra tercihen taburculuktan 3 ay sonra geriatri/düşme poliklinik kontrolüne çağrılmalıdır.

Kardiyovasküler sorunlar değerlendirilmelidir. AKS şüphesinde troponin takibi zor olabilir (troponin kalça kırığında da yükselebileceğinden). Postoperatif atrial fibrilasyon sıktır. Yatış sırasında mümkün olduğunca beta blokerler kesilmemelidir. Respiratuar sorunlar değerlendirilmelidir. KOAH alevlenmesi sıktır. Postoperatif mukus tıkacı bakımından dikkatli olunmalıdır. Kan kaybı ve transfüzyonu değerlendirilmelidir. Kardiyak hastalık, serebral ve pulmoner disfonksiyonda hemoglobin hedefi 9-10 g/dl olmalıdır.

Hipoksi değerlendirilmelidir. Deliryum riskinde artışa sebep olması nedeniyle satürasyon < %90 ise O2 desteği verilmelidir; fakat profilaktik O2 önerilmemektedir. Osteoporoz değerlendirilmelidir. Düşük enerjili travmalar sonrası oluşan kırıklar osteoporoz tedavisi gerektirir. Tedavide oral bifosfonat, denosumab, zoledronik asit tercih edilebilir. Bu ajanlar yatış sırasında dahi uygulanabilir. Günlük yaşam ve enstrümental günlük yaşam aktiviteleri, ortostatizm semptomları, depresyon varlığı, kırılganlık durumu, laboratuar sonuçları ve el kavrama kuvveti de değerlendirilmelidir.

Postoperatif Dönem:

Postoperatif Değerlendirme

Yeterli sıvı ve besin alımı sağlanmalıdır. Defekasyon, miksiyon takip edilmelidir. Ağrı kontrolü sağlanmalıdır. Transfüzyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. Erken mobilizasyon sağlanmalıdır. Deliryum açısından dikkatli olunmalıdır. Cerrahi proflaksi amaçlı Sefazolin IV başlanmalıdır. Minimum günde 2 kez vital fonksiyon takibi yapılmalıdır. Ayakta 3 dk. durabilir hale geldikten sonra ortostatizm açısından değerlendirme yapılmalıdır. Bulantı sıktır, risk faktörleri sorgulanmalıdır. Tedavide ondansteron uygulanabilir. Hastanede kalış süresi mümkün olduğunca kısa ve uzun vadede en iyi sonuçları alacak kadar uzun olmalıdır (Nordstrom,2015).

KAYNAKLAR

1- Wilson H. Orthogeriatrics in Hip Fracture. The Open Orthopaedics Journal 2017; 11: (Suppl-7, M2) 1181-1189.

2- Ranhoff AH , Saltvedt I, Frihagen F, Raeder J, Maini S, Sletvold O. Interdisciplinary care of hip fractures. Orthogeriatric models, alternative models, interdisciplinary teamwork. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2019; 33: 2, 205-226.

3- Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000;61(7):2159-68, 2173-4.

4- Bertram M, Norman R, Kemp L, Vos T. Review of the long-term disability associated with hip fractures. Inj Prev 2011;17(6): 365e70.

5- Stoen R.O et al. Hip fracture incidence is decreasing in the high incidence area of Oslo, Norway. Osteoporos Int 2012; 23:10, 2527-2534.

6- Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, et al. Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim Hip Fracture Trial. BMC Geriatr 2011;11.

7- Watne LO,Torbergsen AC, Conroy S et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial).BMC Med 2014; 12:63.

8- Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2014;28(3):e49e55.

9- Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al. Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. PLoS One 2012;7(10):e46175.

10- Bahat G, İlhan B, Erdoğan T, et al. Turkish Inappropriate Medication Use in the Elderly (TIME) criteria to imrove prescribing in older alduts: TIME to STOP/TIME to START. Eur Geriatr Med 2020 Jun;11(3):491-498.

11- Mullins B, Akehurst H, Slattery D, Chesser T. Should surgery be delayed in patients taking direct oral anticoagulants who suffer a hip fracture? A retrospective, case-controlled observational study at a UK major trauma centre. BMJ Open 2018;8(4):e020625.

12- Nordstrom P, Gustafson Y, Michaelsson K, Nordstrom A. Length of hospital stay after hip fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden. BMJ 2015;350:h696.